O. Jacek Norkowski OP: Śmierć mózgowa to użyteczna fikcja

I. Postawienie zagadnienia

  Co to jest śmierć mózgowa? Kto w Polsce zapytany o to na ulicy odpowie pra­widłowo? Kto słyszał definicję tego pojęcia? Komu wyjaśniono, o co w nim chodzi? Chyba nie trzeba nikogo przekonywać o tym, iż pojęcie to nie jest w Polsce szeroko znane. Dlaczego jednak teoria śmierci mózgowej jest czymś ważnym nie tylko dla wąskiego grona specjalistów, lecz dla całego społeczeń­stwa? Na te pytania chcę odpowiedzieć w poniższym tekście.

Temat słuszności bądź niesłuszności nowych kryteriów śmierci człowieka jest w polskich mediach praktycznie nieobecny. Nie pojawia się on w czasopis­mach, które skądinąd chętnie publikują artykuły na tematy naukowe. Sięgając do tych periodyków, możemy sporo się dowiedzieć na temat różnych problemów medycznych. Wiemy sporo o transplantacji, słyszymy o sukcesach tego typu ope­racji. Wiemy też, że wielu chorych czeka na zabieg przeszczepu jakiegoś narządu. Nie wiemy jednak, iż z zagadnieniem tym wiąże się pewien arcyważny problem.

   Chodzi o to, że aby mieć narządy potrzebne do dokonywania przeszcze­pów, trzeba je najpierw pobrać od tych, których określa się mianem dawców. Aby zaś można było zrobić to w sposób nie naruszający zasad etycznych obowiązujących w medycynie, trzeba być pewnym, że dawcy ci już nie żyją. Wszystkich potencjalnych dawców zapewnia się o tym, że ich narządy będą pobrane od nich dopiero po ich śmierci. Nie mówi im się jednak, że nie cho­dzi tu o śmierć w zwykłym znaczeniu, lecz o tzw. śmierć mózgową. Problem polega na tym, iż śmierć mózgowa ma niewiele wspólnego ze śmiercią w po­tocznym rozumieniu oraz że - według sporej części autorów zajmujących się tym zagadnieniem - nie jest ona w ogóle śmiercią.

   Pora więc odpowiedzieć na pytanie, czym jest śmierć mózgowa i czym różni się ona od śmierci w znaczeniu, które utrwaliło się we wszystkich kulturach świata, czyli tak jak się ją wszędzie normalnie rozumie. Mówiąc najprościej, czym jest śmierć w zwykłym znaczeniu, wiemy wszyscy i wszy­scy mamy jakieś doświadczenie zetknięcia się z ciałem człowieka zmarłego. W medycynie za moment śmierci uznawano tradycyjnie moment nieodwra­calnego ustania czynności oddychania i akcji serca. Pomimo swej umowności, wynikającej z tego, że dość wcześnie zdano sobie sprawę z faktu, iż śmierć musi następować w jakiś czas po wystąpieniu owych symptomów, ta klasycz­na definicja śmierci była powszechnie akceptowana.

    Śmierć mózgowa natomiast jest koncepcją, która w Polsce i wielu innych krajach weszła do słownika pojęć medycznych i prawnych na zasadzie pew­nych rozporządzeń administracyjnych. Nie było żadnej społecznej dyskusji na ten temat, ba, nawet w środowisku lekarskim temat ten praktycznie nie zaist­niał w żadnej debacie. Tymczasem zasługuje on na znacznie większą uwagę.

    Na temat śmierci mózgowej łatwiej jest bowiem, z medycznego punktu widzenia, stwierdzić, czym ona nie jest, niż czym jest. Na pewno nie jest ona stanem śmierci w zwykłym znaczeniu i różni się od niej w sposób zasadniczy. Człowiek w stanie śmierci mózgowej jest ciepły, a nie zimny, jego krew krąży, jego płuca pobierają tlen, ma miejsce przemiana materii, zabliźniają się rany i działa układ immunologiczny. Działają też wszystkie narządy ciała i są one w dobrym stanie - z wyjątkiem mózgu, który jest uszkodzony, co powoduje, iż dana osoba nie może odzyskać świa­domości i nie może samodzielnie oddychać. Aby takiego człowieka uznać za martwego, trzeba nie lada ekwilibrystyki pojęciowej, mającej zatrzeć dojmujące wrażenie, iż człowiek taki po prostu żyje. Nie chodzi tu o stwierdzenie, że jest on zdrowy i nic mu nie dolega. Stan takiego chorego, jeśli jest on prawidłowo zdiagnozowany, na pewno jest bardzo ciężki, jednak według wielu autorów jest to stan bliski śmierci, nie zaś stan śmierci już zaistniałej. Mówienie o śmierci człowieka, którego ciało jest żywe, jest bowiem czymś, czemu zawsze będzie się sprzeciwiał tzw. zdrowy rozsądek.

    Powstaje wobec tego pytanie: komu przeszkadzała stara definicja śmierci, że ją zmieniono? Co nowego wnosi koncepcja śmierci sprowadzająca ją do śmierci samego mózgu, a w gruncie rzeczy tylko do pewnych jego fragmen­tów? Czy ma ona dostateczne podstawy naukowe?

     Odpowiedzi na te pytania nasuwają się same. Chodzi o to, że nowa definicja śmierci człowieka umożliwia wykorzystanie do przeszczepów zdrowych narzą­dów pacjentów z uszkodzonym mózgiem i pozbawionych świadomości. Właśnie ta dysproporcja pomiędzy stanem mózgu a stanem pozostałych narządów u cho­rych w tzw. stanie śmierci mózgowej stała się przyczyną wprowadzenia prawnej i medycznej definicji śmierci opartej na kryteriach mózgowych. Dopóki obowią­zywała stara definicja śmierci, oparta na kryteriach krążeniowo-oddechowych, chorzy w stanie określanym obecnie jako stan śmierci mózgowej byli, z prawnego punktu widzenia, żywymi osobami z pełnią przysługujących im praw. Aby to zmienić, wprowadzono nowe, alternatywne kryteria śmierci, odwołujące się wyłącznie do stanu mózgu człowieka, nie zaś do stanu układu oddechowego i układu krążenia. Taką prawną i medyczną definicję śmierci mózgowej wprowa­dzono najpierw w stanie Kansas w USA w 1972 roku, potem w innych stanach tego kraju i wielu krajach Europy i świata, w tym także w Polsce. Przyjrzyjmy się temu zagadnieniu. 

II. Aspekty prawne teorii tzw. śmierci mózgowej

    Zacznijmy od przypomnienia, że aż do roku 1968 na całym świecie posłu­giwano się niepodważaną przez nikogo prawną definicją śmierci, która od­woływała się do dwóch głównych jej symptomów, takich jak ustanie akcji serca oraz oddechu. Prawo amerykańskie na przykład definiowało śmierć jako „zatrzymanie krążenia krwi oraz związane z tym ustanie funkcji życiowych takich jak oddychanie, bicie serca" itp. Prawo dodawało również, iż „śmierć ma miejsce wtedy, gdy kończy się życie, i nie można jej stwierdzić aż do momentu ustania akcji serca oraz oddechu. Śmierć nie jest zjawiskiem ciągłym, lecz ma miejsce w jakimś ściśle określonym momencie".

   Rozwój techniki medycznej, w tym wejście w użycie respiratorów, spo­wodował jednak, iż pojawiły się wątpliwości co do słuszności takiej definicji śmierci. Argumentowano, że pacjent, który od dłuższego już czasu nie od­zyskuje świadomości, pomimo obecnej u niego akcji serca i nieprzerwanego (choć na ogół wspomaganego przez respirator) oddychania, w rzeczywistości już nie żyje i działania lekarzy tylko ten fakt maskują. Postulowano więc nową, prawną definicję śmierci, opartą na bardziej adekwatnych kryteriach medycznych.

   Wnioski te nie pozostały bez echa. W roku 1968 specjalna komisja powo­łana na Uniwersytecie Harwarda (Harvard Ad Hoc Committee) zapropono­wała uznanie śmierci całego mózgu za kryterium do orzekania śmierci danej osoby. Takie kryterium - jak już wspomniano - zastosowano po raz pierwszy w ustawodawstwie amerykańskim, w stanie Kansas w 1972 roku. Przyjęta tam definicja uczyniła możliwym orzeczenie śmierci danej osoby wyłącznie na podstawie stanu jej mózgu. Brzmi ona następująco:

Osoba będzie uważana za zmarłą z medycznego i prawnego punktu wi­dzenia, jeśli, zgodnie z opinią lekarza, opartą na uznanych standardach sztuki lekarskiej, nie stwierdza się samodzielnie wykonywanej funkcji oddychania i akcji serca, z powodu choroby lub jakichś czynników, które spowodowały, w sposób bezpośredni lub pośredni, ustanie tych czynności lub [jeśli] z powodu dystansu czasowego od momentu usta­nia tych czynności wszelkie wysiłki w zakresie resuscytacji są uważane za nierokujące żadnej nadziei; w tym wypadku śmierć będzie miała miejsce w momencie, gdy ustały te czynności;

lub:

Osoba będzie uważana za zmarłą z medycznego i prawnego punktu wi­dzenia, jeśli, zgodnie z opinią lekarza, opartą na uznanych standardach sztuki lekarskiej, występuje u niej brak samoczynnego działania móz­gu; i jeśli, zgodnie z uznanymi zasadami sztuki lekarskiej, w trakcie przeprowadzanych prób podtrzymania lub przywrócenia samoczynnej czynności krążenia i oddychania okazuje się, iż dalsze próby resuscy­tacji bądź wspomagania czynności organizmu nie odniosą sukcesu, śmierć będzie miała miejsce w momencie, gdy te warunki wystąpią po raz pierwszy. Śmierć musi być orzeczona, zanim jakikolwiek ważny dla życia narząd będzie usunięty w celu transplantacji.

    Jak widać, nowa prawna i medyczna definicja śmierci jest alternatywna: na jej podstawie lekarz może orzekać śmierć pacjenta zarówno na podstawie kryte­riów dotychczasowych, tj. ustania krążenia i oddechu, jak i nowych - ustania czynności mózgu. W większości krajów świata przyjęte zostało ustawodaw­stwo wzorowane na zacytowanym powyżej. Jeden szczegół nie powinien ujść naszej uwagi: w nowej definicji śmierci mówi się po raz pierwszy o pobiera­niu narządów do przeszczepów. Można więc odnieść wrażenie, iż definicja ta została wprowadzona w tym celu, aby praktykę tę zalegalizować (pierwsze transplantacje serca miały miejsce, zanim przyjęto nową definicję śmierci człowieka). Autorzy, którzy popierali wysiłki zmiany prawa w tym kierunku, nie ukrywali zresztą, że o to im właśnie chodziło.

Zakładali oni, że:

[argument I (A)] w wypadku nieodwracalnego ustania wszelkich czynności mózgu mamy do czynienia ze śmiercią człowieka,

[argument I (B)] ustanie wszelkich czynności mózgu da się wykazać w spo­sób niezbity za pomocą odpowiednich testów medycznych,

[argument I (C)] istnieje na ten temat konsensus w środowiskach służby zdrowia i w całym społeczeństwie.

Początkowo wydawało się, że ta nowa definicja śmierci nie wzbudzi poważniejszych kontrowersji. Tak rzeczywiście było aż do lat 90. zeszłego stulecia. Polski Kodeks Etyki Lekarskiej odzwierciedla zmiany prawne, które, podobnie jak w innych krajach, dokonały się w tym zakresie w Polsce. Od jakiegoś czasu jednak glosy przeciwne nowej definicji zaczęły się pojawiać coraz częściej. Krytyce poddawane są wszystkie trzy wymienione wyżej zało­żenia, na których oparto nową definicję śmierci. Okazuje się więc, że:

ad I (A): nie jest pewne, iż nawet całkowite ustanie działania mózgu ozna­cza śmierć osoby ludzkiej,

ad I (B): nie możemy stwierdzić całkowitego i nieodwracalnego ustania wszelkich czynności mózgu na podstawie testów, które są w tym celu prze­widziane; ponadto u ogromnej większości pacjentów z uszkodzeniami mózgu spełniającymi kryteria tzw. śmierci mózgowej stwierdza się objawy działania przynajmniej niektórych części mózgu,

ad I (C): na temat słuszności bądź niesłuszności teorii tzw. śmierci mózgowej nie ma zgodności opinii w wielu różnych środowiskach, a szczególnie wśród lekarzy.

Za: http://www.fronda.pl/a/o-jacek-norkowski-op-smierc-mozgowa-to-uzyteczna-fikcja,70234.html